L'air du temps

Liberticide ?

La loi sur le tabac est-elle liberticide ? Certains posent la question, semble-t-il…

Vraie ou fausse question ? (Après tout, on n’interdit pas aux gens de fumer, mais seulement de s’abstenir dans les lieux publics)… A supposer que ce soit une vraie question, est-ce une question philosophique ? Ou plutôt une question à laisser aux philosophes...

C’est ce à quoi je pensais en rendant visite à un patient, ce matin. Usant et abusant de sa liberté de fumer, le voici porteur d’un cancer ORL, d’une sonde de gastrostomie et dune sonde de trachéotomie. Et le pire est peut-être à venir.

Alors ? Alors je me disais que si cette loi liberticide avait eu cours il y a 30 ans, mon patient n’en serait pas à se demander à chaque minute, ce qui allait lui tomber sur le paletot…

Robert s’est pendu.
Robert tenait échoppe il y a quelques années, dans le quartier, et on faisait des kilomètres pour commercer avec lui. Qu’est-ce qui l’a conduit à une telle extrémité ? La maladie –un cancer de la gorge dont il a été opéré-, la perspective du vieillissement ou autre chose encore ? ? On ne le saura sans doute jamais et, de toutes façons le problème n’est pas là.

Car Robert est vivant : il a été dépendu très tôt et il respire spontanément; son pouls est perçu, mais il est inconscient : Glasgow 4 pour les spécialistes, c’est à dire coma très profond, avec, au moindre stimulus, un mouvement des membres en extension (on parle dans ces cas là de décérébration).
Au cou, on voit les marques de la strangulation et, témoin de ses antécédents, une sonde de trachéotomie.

Nous mettons en route la médicalisation(dans le cas présent une sédation, mais je ne rentre pas dans les détails), avant de le transporter dans un service de réanimation du CHU.

Robert va-t-il s’en sortir, et avec quelles séquelles ? Je ne sais pas ...

Notre action -qui va peut-être priver cet homme de la mort qu’il a choisie- est-elle légitime ? Ce n’est pas à nous sauveteurs de nous poser la question: on ne répond pas à de telles questions dans l’urgence.
Mais à supposer que cet acte soit le fruit d’une longue réflexion, alors nous avons sans doute fait pire que mieux ! ! !

On va l'appeler Sébastien...

Sébastien, patient taciturne et asocial (d’où la suite) m’a raconté, il y a quelques jours, son cheminement et m’a fait part de son projet : acquérir un appartement dans une grande ville du Nord de la France, pour se rapprocher de ses enfants et s’éloigner de sa mère (avec laquelle, il entretient une relation de type sadomaso).

Il m’a expliqué que le chemin le plus sûr consistait à devenir SDF... Ni plus, ni moins...

Le voici donc devenu clochard dans la grande ville en question. Il a élu domicile aux abords d’un centre commercial, et fait la manche aux coté de « Pépé », dont je parlerai bientôt. Le soir, il fait appel au 115 , pour demander à passer la nuit dans un centre d’hébergement ; là, il se fait connaître comme SDF mais demandeur de logement, afin (semble-t-il) de pouvoir bénéficier, promptement, d’un « logement social ».. (je précise que mon patient n’est pas sans ressource puisqu’il dispose d’une pension d’invalidité et des avantages légitimes qui vont avec).

« Pépé » est donc son associé. Pépé ne mange plus, n’ingurgite que de la bière et du vin... Mais il ne quitte jamais sa place, de peur qu’on ne lui la pique : même pas pour aller acheter ses boissons... D’où la nécessité de travailler avec un acolyte, qui, lui, se déplacera ! Ce que fait Sébastien, non sans scrupules : car ayant arrêté de boire depuis plus d’un an, il répugne à souffrir d’une réputation d’alcoolique qu’il ne mérite pas. Au contraire : il ne prend plus le moindre verre de boisson alcoolisée, et, d’ailleurs suit régulièrement un traitement.

C’est d’ailleurs pour un contrôle médical et le renouvellement de son traitement qu’il est venu au cabinet... Il en profite pour m’expliquer quelques principes : se vêtir chichement, mais chaudement (il laisse au domicile de sa mère les quelques vêtements de marque qu’il possède), ne pas importuner les nombreux chalands, partager les revenus (non négligeables en cette période où les SDF sont médiatisés), « bien se faire voir par la Police » (je reprends les termes)et donc, pour ce qui le concerne, rester sobre...

Rester sobre... Cela revient comme un leitmotiv... Il est vrai que Sébastien a déjà payé un lourd tribu aux excès : il ne supporte pas l’alcool en réalité et son absorption se complique bien souvent de ce qu’on appelle, en médecine, une ivresse pathologique. Un soir, il s’était frotté si rudement à sa mère qu’il l’avait envoyée, pour quelques jours, à l’hôpital (trauma crânien, fracture du malaire) ; et même, une nuit, il s’était retrouvé avec le sexe lacéré sans savoir ni comment, ni pourquoi...

Affaire à suivre donc !

Louis a soixante ans... Deux passions: la pêche (seul au bord de l'eau, les petits oiseaux, le bon air...) et son contraire, le bistrot (les copains, le brouhaha, la tabagie).

Tout allait bien (jusqu'à présent tout va bien, vous connaissez la musique...) mais le pire était à venir et c'était prévisible!

On vient de lui découvrir un adénocarcinome infiltrant de la loge pré épiglottique, autrement dit un cancer de la gorge.Pas de ganglions, pas de métastases: ça doit pouvoir guérir... Les spé lui proposent une pharyngo-laryngectomie totale à visée curative, « sans alternative thérapeutique »...
La grosse intervention, donc- mutilante(plus de larynx, une sonde de trachéotomie), mais, au bout, la possibilité d'une guérison-.

Pour ce patient très sympa, qui a sans doute eu le tort, de prendre la vie à la légère, c'est une « rude secousse », comme il le dit lui-même. Pour le moment il est réfractaire à l'idée de se faire opérer, à l'idée de ne plus pouvoir parler et d'avoir un « tuyau dans la gorge ». Insupportable pour un homme qui vivait libre, sans femme, sans difficulté financière, sans aucun doute, sans aucun regret, sans aucun remords, peut-être (mais là je m'avance, je n'en sais rien).
On pourrait laisser aller, se dire qu'on le comprend, qu'après tout il est libre et qu'on refuserait également de telles perspectives, mais comment laisser un patient passer à coté d'une possible guérison, ou, au minimum d'une survie bien plus confortable?

Pour le moment, c'est un non franc et massif.
Quant à moi, je suis convaincu de l'intérêt d'une intervention... Il faut trouver les arguments...

Le temps presse!

Cette fois, on va l’appeler Madame Bilbao, en raison de ses origines espagnoles (mais elle ne s’appelle pas Madame Bilbao, vous connaissez le refrain – secret médical, nécessaire discrétion et tutti quanti-).

Madame Bilbao est une fidèle: je la connais depuis dix ans, et, pourtant, pourtant, je ressens un malaise à chaque consultation. Je ne parviens pas en reconnaître l’origine…

Ce matin, je suis en pleine forme ; j’ai bien dormi, je suis à l'écoute...

C’est, donc, le tour de Madame Bilbao...
Rien de spécial : elle vient pour la surveillance de son hypertension artérielle, et la consultation débouchera, sans doute, sur le renouvellement pur et simple de son traitement habituel.
Effectivement, ça a l’air d’aller : tension normale, auscultation normale, juste un petit rhume.

Commence, malgré tout, la litanie des questions… C’est l’habitude, Madame Bilbao est fort anxieuse et a besoin d’en savoir un plus. Normal !

Extrait du dialogue:
"Cette douleur du coté du cœur, vous pensez pas que ça pourrait être de l’angine de poitrine ?
- Je suis certain que…
Et l’essoufflement quand je monte l’escalier, ça pourrait pas venir du cœur ?
- Je pense que…
Les boutons, là sur la langue, regardez, ça serait pas dû aux médicaments ?
- Il faudrait…"

Euréka…J’aurai du comprendre plus tôt, d’ailleurs : cette patiente pose des questions, mais se fiche complètement des réponses… Mieux, elle ne les écoute même pas… Et encore mieux ( faut le faire !) : elle ne donne même pas à son interlocuteur la possibilité de répondre.
D’où le malaise…

Et je me dis qu’il est bien difficile de communiquer !!!

Une patiente s'est éteinte il y a quelques jours, au terme d'une maladie qui la rongeait depuis plus plus de soixante ans... Elle avait 85 ans et un appétit de vivre intact, malgré tout.

Le jour de ses funérailles, son fils a pris un vieux cahier et il a lu une rédaction-comme on disait à l'époque- que sa maman avait rédigée à l'âge de onze ans: l'histoire d'une feuille d'arbre, vieillie et jaunie (c'est l'automne), qui lutte contre le vent, contre la pluie, et s'accroche désespérément à la branche.
Et puis un jour, elle finit par céder. .. Mais elle tient, en même temps, sa revanche et sa récompense: car le vent l'emméne haut et loin dans le ciel.

Et c'est ce qui arriva...

Ca m’énerve, vraiment ! ! !

C’est devenu un leitmotiv des revues médicales : il faut faire rapidement le diagnostic de Maladie d’Alzheimer.

Ah bon ! Et pourquoi faut-il faire précocement le diagnostic de Maladie d’Alzheimer ? Pour prescrire un médicament qui va peut-être améliorer de manière transitoire (quelques mois ?) les symptômes "légers à modérés" ; ça ne va pas guérir le malade , tout le monde est d’accord (ce médicament, qui agit de manière transitoire, dans le meilleur des cas, sera prescrit, curieusement, des années durant , même en l’absence de tout effet bénéfique : comme c’est bizarre !)

Honte au médecin généraliste qui n’aura pas adressé son patient chez le neurologue, qui lui même l’adressera à une consultation de la mémoire, où on fera des tests. Après, il y aura sans doute un scan ou une IRM.

Donc, voici Monsieur Dupont, 60 ans (pour mémoire : Monsieur Dupont ne se nomme pas Monsieur Dupont, il n’ a pas 60 ans, : secret médical, nécessaire discrétion, etc.) . Ce patient, diabétique, perd un peu la tête ; je me dis que c’est peut-être un état dépressif et que compte tenu du contexte (je passe, ça serait trop long), c’est finalement normal. Je me dis, aussi qu’il faut faire la médecine selon les règles de la modernité, et, vous le devinez, il va suivre la voie royale qui mène au neurologue, « au spécialiste ».

Bilan, tests, scan, IRM, le diagnostic tombe. Le diagnostic ? Un diagnostic dit de présomption (comme on dit maintenant), mais, malgré tout, devenu officiel : c’est une maladie d’Alzheimer et ça ne sera, sans doute, jamais remis en cause !

Le patient se voit donc prescrire le médicament « ki faut » : l’Aricept. Maladie d’Alzheimer, Aricept : les ingrédients sont en place et, maintenant, quand on va chez Mr Dupont, c’est par pitié pour Madame Dupont.
Monsieur Dupont ? On lui parle désormais comme à un gamin de trois ans et c’est tout juste si on ne lui fait pas un petit bisou en entrant, plutôt que de lui serrer la main... Si toutefois on le voit, parce que dans le monde moderne, les Alzheimer on les planque, on les planque.

Alors, il faut faire précocement le diagnostic d’Alzheimer ? ? ? ? ? Je voudrai bien qu’on me dise à quoi ça sert, vraiment !

Je ne suis pas certain que le patient aille mieux, maintenant... avec son diagnostic et son Aricept.

Les vacances sont finies.
Action! Mais, avant l'action, la reprise...

Le pire dans la reprise, c'est le premier contact... Avec les secrétaires, avec les confrères... Les premières nouvelles sont rarement bonnes (pourquoi le seraient-elles d'ailleurs?).

Plus souvent, donc, de mauvaises nouvelles: un patient qui va mal ou qui a « disparu » alors qu'on ne l'avait pas prévu...
C'est, d'ailleurs, la pire des situations: le drame médical imprévu. Dans l'imprévu, il y avait, le plus souvent, du prévisible et ce prévisible qui nous a échappé, c'est le drame du médecin, la source de ce qu'il y a de plus pénible: le sentiment légitime de culpabilité...

Alors la bonne nouvelle, c'est l'absence de mauvaises nouvelles.

Mercredi, 20 heures: jusqu'à présent, tout va bien.

Madeleine-qui refuse l'hospitalisation (note du 29 septembre), campe sur ses positions: elle ne veut pas aller à l'hôpital, un point, c'est tout. Mes explications, claironnées à l'oreille, n'ont pas convaincu....
Madeleine admet bien que la situation puisse paraître sérieuse, mais « elle ne se sent pas plus mal », (ce qui se comprend, puisqu'elle ne fait qu'aller du lit au fauteuil et du fauteuil au lit, et, que, dans ces conditions, une grosse anémie peut être bien tolérée longtemps).
De plus, elle a bénéficié,pour conforter sa décision, de la neutralité « bienveillante » de son fils Patrick, qui part du principe que sa vieille maman « est assez grande pour décider ».
Sans compter-et c'est, à mes yeux, le plus grave-, sans compter, donc, les propos rassurants de l'infirmière qui vient tous les jours, au domicile, faire la toilette, des propos qui ressemblaient, grosso modo à ceci: « Si vous mangez du foie de veau, tous les jours, ça devrait s'arranger !» (ce qui est fort douteux!).

On en est là : on surveille -ce qui pourrait vouloir dire: « Advienne que pourra! ».

L'exercice de la médecine est bien difficile par vents contraires!

On va les appeler Patrick et Madeleine.

Patrick a 50 ans: il est en arrêt de travail depuis un an, en raison d'une "BPCO" (en gros: une bronchite chronique due au tabac), laquelle risque peu de s'améliorer puisqu'il continue de fumer("Tu comprends, je m'ennnuie"), et qu'il ne prend pas son traitement (trop contraignant: trente secondes par jour, j'ai calculé...). Effet collatéral positif de cet arrêt: Patrick peut s'occupper de sa vieille maman...

Sa vieille maman: Madeleine 85 ans. Le visage émacié, une tignasse négligée (je regrette, c'est comme ça), mais des yeux d'un bleu profond comme on en voit peu... Depuis deux ans, elle vit recroquevillée dans son fauteuil et ne fait rien d'autre que lire (non par passion, mais du fait d'une surdité profonde: que faire d'autre, en effet!): elle est soignée pour des ulcéres de jambes qui n'en finissent pas, de l'hypertension et une ostéoporose majeure -qui explique, en partie, sa morphologie actuelle-.

Si je parle de Madeleine, aujourd'hui, c'est qu'on vient de lui découvrir, lors d'un examen sanguin, une grosse anémie (6.4 g d'hémoglobine)... Je vais être "technique": à 6.4 g, il faudrait transfuser; donc:elle devrait être hospitalisée...

Je me présente chez elle(c'était hier) pour lui expliquer le topo... Je lui crie aux oreilles, faute de mieux; contre toute attente, Madeleine-qui a toute sa tête- refuse tout net:"Laissez moi tranquille, je ne veux plus aller à l'hôpital!" (je résume).
L'heure est grave: les choses ne risquent pas de s'arranger.

Que faire?
Pour le moment, on a seulement décidé de se revoir mardi.